病歷包括哪些內容

病歷包括哪些內容

病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷,屬於書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫患關係的存在,也是全部診療過程的證明,是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要甚至是惟一的證據材料,在醫療糾紛的解決中作用至關重要。

從內容上說,病歷資料分兩大類:客觀病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料,主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料,主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。